通学(通所)証明願

平成  年  月  日

申請者(身体障がい者等)
住 所
氏 名
生年月日  年  月  日(  歳)

「身体障がい者等に対する軽自動車税の減免」の申請に必要なため、次のことについて証明をお願いします。

証 明 書 

1.氏 名

2.学校名  (施設名)

(所在地)

3.学 年    第   学年

4.今後通学(通所)を要する見込期間

平成  年  月  日 ~ 平成  年  月  日

5.月平均の通学(通所)見込日数    (約    日)

6.通学(通所)の場合に自家用車を利用する距離      km

7.特記事項(その他)

 

上記のとおり通学(通所)していることを証明する。

平成  年  月  日

学校又は施設名
電話番号
代表者氏名               印

 

【このページに関するお問い合わせ】

西米良村役場 村民課

電話

0983-36-1111(内線39・51)

FAX

0983-36-1207

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