平成 年 月 日
申請者（身体障がい者等）
住 所
氏 名
生年月日 年 月 日（ 歳）
「身体障がい者等に対する軽自動車税の減免」の申請に必要なため、次のことについて証明をお願いします。
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証 明 書 １．氏 名 ２．病 名 ３．今後の受診見込期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ４．月平均通院見込日数（ 日） ５．その他（所見）
上記のとおり通院を要することを証明する。 平成 年 月 日 病院名 |
※この証明書は入院の場合は該当しません。
※受診期間は見込みうる限り、申請日を含む将来の期間を証明してください。
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