平成 年 月 日
申請者（身体障がい者等）
住 所
氏 名
生年月日 年 月 日（ 歳）
「身体障がい者等に対する軽自動車税の減免」の申請に必要なため、次のことについて証明をお願いします。
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証 明 書 １．氏 名 ２．学校名 （施設名） （所在地） ３．学 年 第 学年 ４．今後通学（通所）を要する見込期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ５．月平均の通学（通所）見込日数 （約 日） ６．通学（通所）の場合に自家用車を利用する距離 ｋｍ ７．特記事項（その他）
上記のとおり通学（通所）していることを証明する。 平成 年 月 日 学校又は施設名 |
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