通院証明願

平成  年  月  日

申請者(身体障がい者等)
住 所
氏 名
生年月日   年  月  日(  歳)

「身体障がい者等に対する軽自動車税の減免」の申請に必要なため、次のことについて証明をお願いします。

証 明 書

1.氏 名

2.病 名

3.今後の受診見込期間

平成  年  月  日 ~ 平成  年  月  日

4.月平均通院見込日数(    日)

5.その他(所見)

 

上記のとおり通院を要することを証明する。

平成  年  月  日

病院名
医師名             印

※この証明書は入院の場合は該当しません。
※受診期間は見込みうる限り、申請日を含む将来の期間を証明してください。

【このページに関するお問い合わせ】

西米良村役場 村民課

電話

0983-36-1111(内線39・51)

FAX

0983-36-1207

Mail