別記
　様式第１号
整理番号	※	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　西米良村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  氏　　名　　　　　　　　,
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

木造住宅耐震診断補助金交付申請書

　私は、西米良村木造住宅耐震診断事業費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、同要綱第３条に定める事業対象建築物及び同第４条に定める事業対象者であることを確認するために、西米良村が住民基本台帳、外国人登録現票、建築確認申請等について照合を行うことに同意し、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

	

 専用住宅・（　　　　）併用住宅 	

 明治・大正・昭和　　　年　　　月頃	

	
　延床面積	
                    ㎡	

                                                ㎡	

	

	

        居住世帯数（　　　）　　　承諾（ 有 ・ 無 ）	

 令和　　　年　　　月頃	

	
(1)「建築時期のわかる書類」の写し
（固定資産税家屋評価証明書・建築確認通知・登記済証等）
(2)住宅の位置を示す地図　(2)居住者同意書（貸家等の場合）
	
（注１）は、現地調査完了時に耐震診断士にお支払いください
（注２）敷地内に複数の建物がある場合は、母屋を調査することとなりますので、母屋についてご記入ください。
（注３）借家の場合は、居住者の同意書を添付してください。
（注４）※印欄は記入しないでください。
別紙
整理番号	※	
外　観　写　真

外観写真１

	

	

外観写真２

	

	

（注１）外観写真を１枚以上貼付してください。
（注２）できる限り建物の全体像がわかるものを選んでください。
（注３）※印欄は記入しないでください。
　様式第２号
整理番号	※	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西米良村長　　黒　木　定　藏　　印

木造住宅耐震診断補助金交付決定通知書

　令和　　年　　月　　日付で、交付申請のあった木造住宅対審診断事業に対する補助金については、西米良村木造住宅耐震診断事業費補助金交付要綱第６条第２項の規定により下記のとおり通知します。

記

１　事業対象建築物

　（１）住宅の所有者

　（２）住宅の所在地

　（３）

　（４）　　実施申込書記載のとおり

２　交付決定額　　　　　　　　　　　　円

３　交付決定に付した条件
　（１）この補助金の対象となる耐震診断は、宮崎県木造住宅耐震診断士登録制度要綱（平成１７年　月）に基づき、宮崎県知事により登録を受けた宮崎県木造住宅耐震診断士が行うものに限る。

　様式第３号
整理番号	※	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　西米良村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　,
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

木造住宅耐震診断補助金変更交付申請書

　令和　　年　　月　　日付で補助金の交付決定のありました木造住宅耐震診断事業について当該事業計画の内容の変更の承認を受けたいので、西米良村木造住宅耐震診断事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

	

	

	
 専用住宅・（　　　　）併用住宅 	

 　　　　　　　昭和　　　年　　　月	

 変　更　事　項

	

	
　（注）不要な箇所は、＝線で抹消すること。

　様式第４号
整理番号	※	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　西米良村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　,
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

木造住宅耐震診断補助金事業取り止め届出書

　令和　　年　　月　　日付で、補助金の交付決定のありました木造住宅耐震診断事業について、事業の実施を取り止めますので、西米良村木造住宅耐震診断費補助金交付要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。

記

	

	
 専用住宅・（　　　　）併用住宅 	

 　　　　　　　昭和　　　年　　　月	

 変　更　事　項

	

	
　（注）不要な箇所は、＝線で抹消すること。

（文例１）
整理番号	※	
木 造 住 宅 耐 震 診 断 同 意 書 （例）

                            　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　西米良村長　殿

                    　　　　　　　　入居者
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                         

　私が入居している住宅に対する、耐震診断の実施に同意いたします。

（文例２）

整理番号	※	
木 造 住 宅 耐 震 診 断 領 収 証

                     　　　　　　　　　　　　 令和　　年　　月　　日

　○○　○○　様 

          領収金額　　￥○○○○○円

　　　上記金額領収いたしました。

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　建築士事務所代表者名        　　　              

　　　　　　　　　　　　宮崎県木造住宅耐震診断士氏名      　            